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大病医保报销最高从30万提至53万元
中国东莞政府门户网站 www.dg.gov.cn  2018-09-17 09:47  来源: 东莞日报 李金健
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市政府常务会议审议通过《东莞市社会医疗保险办法》等一批事项

大病医保报销最高从30万提至53万元

     914日,市委副书记、市长肖亚非主持召开市政府常务会议,审议通过《东莞市社会医疗保险办法(草案)》(以下简称《办法》)等一批重大事项。

    《办法》明确,大病保险最高支付限额提高到上年度全市职工年平均工资的10倍。根据市统计局公布的数据,2017年度东莞市职工年平均工资为53446元。《办法》实施后,2018年度最高支付限额将从30万元提高至53.446万元。

    近年来,随着国家关于城乡一体化社会保障体系改革以及深化医药卫生体制改革工作的不断深入,国家和省陆续出台了关于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、重大疾病医疗保险、补充医疗保险以及深化医改工作的相关政策文件,对医疗保险制度建设、医疗保险支付方式及医疗保障水平等均提出了新的要求。

    为了更好地落实上级政策要求,做好我市社会医疗保险的相关工作,让更多的参保人得到实惠,同时,鉴于我市就社会医疗保险制度分别出台了《东莞市社会基本医疗保险规定》《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》《东莞市补充医疗保险办法》《关于调整我市社会医疗保险待遇标准的通知》等一系列的政策文件,不利于各项政策之间的衔接和统一执行,需要对此进行整合优化,形成一份综合性的,便于统一操作和规范管理,且方便群众查询和了解的规范性文件,因此制定了本《办法》。

    据了解,市社保局在起草《东莞市社会医疗保险办法(送审稿)》阶段,先后征求了各镇街(园区)及市直相关部门的意见,并通过东莞公众网及市法制局门户网站面向社会公开征求意见。

    《办法》对于基本险筹资标准、缴费年限、减轻参保人缴费负担等方面较送审稿作出修改。

    《办法》明确,基本医疗保险按上年度全市职工月平均工资的2.8%按月征收,其中,职工由用人单位承担2.3%,个人承担0.5%;城乡居民由个人承担1.1%,财政补贴1.7%;财政补贴部分由市、镇街(园区)财政按市人民政府规定比例分担。

    《办法》将住院补充医疗保险缴费标准由上年度本市城镇在岗职工月平均工资的2%调整为上年度全市职工月平均工资的2%,降低了收费标准,减轻了参保人的负担。

    据介绍,《办法》从2018101日起实施,有效期至20221231日。

    ■政策解读

    市社保局对《办法》进行解读

    全市574万人即可享受“医保红利”

    与过去政策相比,《办法》有哪些亮点?参保人的待遇将有哪些变化?市社保局对《办法》进行了政策解读,通过调整,降低了参保人的缴费负担,同时提高了参保人享受待遇的标准和范围。市社保局最新的社会保险信息披露通告数据显示,截至20188月底,全市医保参保人数约574万。

   利好1

    社会基本医疗保险总体费率下调0.2%

    参保缴费方面,社会基本医疗保险总体费率下调0.2%,从3%降至2.8%;将连续参保缴费满1年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围,取消需积分入学的限制;非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇同等享受财政补助。

    按现行社会医疗保险规定,非本市户籍参保职工,中断就业或领完失业金后,如未及时就业的,则不能接续医疗保险关系,《办法》规定了在本市累计实际参保缴费满10年以上的非本市户籍人员中断就业时,可由个人接续参保关系。

    利好2

    城乡居民与职工同等执行缴费年限政策

    目前,《社保法》明确规定职工达到法定退休年龄且符合规定缴费年限的,退休后不需继续缴费,对城乡居民则没有明确规定。因此,2013年出台我市社会医疗保险政策时,暂未将城乡居民缴费年限纳入累计缴费年限计算。

    《办法》规定,城乡居民与职工同等执行缴费年限政策,达到法定退休年龄且缴足规定年限(即男30年,女25)后不需再缴费,以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。

    此外,住院补充医疗保险缴费基数由全市城镇在岗职工月平均工资调整为全市职工月平均工资,与基本医疗保险基数统一,减轻了参保人缴费负担。

    利好3

    大病险支付限额随职工平均工资调整

    《办法》简化最高支付限额分段,将享受最高额度支付限额的条件从连续参保缴费满3年以上调整为满2年以上。大病保险最高支付限额提高到上年度全市职工年平均工资的10倍。

    根据2018年东莞市统计局公布的数据,2017年东莞市职工年平均工资为53446元。《办法》实施后, 2018年度最高支付限额将从30万元提高至53.446万元。(见表1)。

    提高调整住院基本医疗费用分段支付比例,8-16万元段支付比例提高10个百分点,16万元以上段提高20个百分点(见表2)。

    优化住院补充医疗保险支付规则,按基本险规定核付待遇后属于个人自付的,符合三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费用,由补充险基金补助90%75%。(见表3

   利好4

    门诊抢救费用最高可报销95%

    按原有关规定,因急危重疾病在市外医疗机构急诊住院的,按市内二级医院标准核付待遇,在异地门诊抢救死亡的可按特定门诊支付比例计报,而在市内医疗机构抢救住院的,按普通住院标准按医院级别核算待遇,市内医院门诊抢救则由社区门诊统筹支付60%。存在市内、市外待遇标准不一。

    《办法》调整急诊抢救的有关待遇,统一市内外住院、门诊抢救的支付比例,其中门诊抢救费用最高可报销95%(见表4)。

    利好5

    儿童住院起付标准减半执行

    《办法》规定14周岁以下的儿童住院起付标准减半执行。(见表5

    为贯彻落实省市相关文件精神,结合我市实际,《办法》降低儿童住院的起付标准,明确14周岁以下的参保人起付标准按各级医院起付标准的50%确定。

    市内符合规定的转院住院,起付标准按其中最高级别医院的起付标准确定。新增鼓励向下级转诊的规定。国家、省市医改相关文件提出 “对按规定转诊的住院参保人可以连续计算起付线,促进患者有序流动”,为配合做好医改分级诊疗制度建设工作,从医保支付政策引导参保人合理就医。

    《办法》明确了“诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的可转往下级或专科医疗机构诊治”的规定。

    提高新生儿住院医疗待遇,将出生7个月内完成参保缴费的本市户籍新生儿大病保险起付标准降至9000元。

   利好6

    医保个账可自由支付住院自付费用

    《办法》扩大医保个账使用范围,取消了原规定支付住院自付医疗费用,必须余额超过1000元的规定,只要有余额均可用于支付本人或家庭成员住院自付的医疗费用。增加可用于支付家庭医生签约服务费及购买商业健康保险的范围。

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